Vaginitis Atrofica (VA) - Word

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La principal características es que estas mujeres presentan un gran quemazo, irritación y dolor a nivel vaginal y que es peor al tener vida sexual ya que el tejido vaginal está afectado.

La vagina es un órgano dinámico, funcional y que tiene un equilibrio en su ecosistema vaginal, este ecosistema está constituido por: las características del epitelio, la flora bacteriana y el pH(grado de acidez o alcalinidad). Entonces al hablar de VA este equilibrio esta afectado, fundamentalmente a partir del epitelio(al disminuir los estrógenos la mucosa se seca y el epitelio se adelgaza y disminuye). El epitelio vaginal normal es poliestratificado plano no queratinizado.

El grado de acidez-alcalinidad también varía, incluso los lactobacilos o bacilos de doderlein, que son los protectores y mantienen en equilibrio a la flora bacteriana, también varian. Cuando los patógenos(ya sean de la propia flora o sean externos) llegan a un epiletio atrófico(disminuido) con solo células basales(que predominan) y que la flora normal esta disminuida, entonces estos patógenos hacen además de la vaginitis atrófica harán infecciones vaginales. Por eso en el climaterio tb son frecuentes las infecciones vaginales y ahí entra cualquier germen. En la VA el pH será mayor de 5.

En el climaterio la mujer va a tener menos estrógenos, el epitelio se seca, y la VA la podemos encontrar desde 1 año después(del climaterio) y se incrementa con los años. Osea a >tiempo sin estrógenos > VA. Si ocurre antes de la menopausea hay que pensar en otras enfermedades o condiciones que afecten el perfil hormonal de la mujer.

 Una de las principales características es la SEQUEDAD vaginal, que la podemos encontrar en la premenopausea(1 de cada 10 mujeres)y en la postmenopausea (3 o 4 de cada 10 mujeres).
También hay cambios en la uretra en especial en el meato uretral, donde se modifica el angulo y pueden tener ITUS agregadas y daño anatómico a este nivel, ya que su sintomatología será limitante y afectara su calidad de vida se la debe ayudar a tiempo.

Las mujeres que fuman adelantan su menopausea en 3-5años e incrementa sus alteraciones genitourinarias por lo tanto habrá mayor sequedad vaginal y trastorno genital, el consejo seria que ya no fume. En estas pacientes de nada serviría tratar la sequedad vaginal si es k sigue fumando. Humo de tabaco tiene mas de 670 componentes toxicos, incluyendo arsénico que en los hombres baja la potencia sexual.

Los estrógenos se encuentran en todo el cuerpo fundamentalmente hay mayor receptores de estrógenos a nivel genitourinario(incluso musculos del piso pélvico y fasia endopelvica) por lo cual sin estrógenos hay mayor prolapsos(los ligamentos pierden su contención).

Mujer con prurito y ardor vaginal debemos evaluar los genitales externos que tb se modifican ya que se atrofian. Los labios mayores al igual que la piel pierden colágeno y liquido, lo mismo que los labios menores disminuyen de tamaño y hasta el orificio o introito vaginal disminuye. Por eso al evaluar a estas mujeres hay que elegir correctamente el tamaño del especulo(tendría que ser menor que en una mujer en edad reproductiva sana), la manera en evaluar, etc. Pueden haber lesiones en uretra.

Por la atrofia puede haber granulación o ulceración, sequedad, palidez, se pierden las arrugas. El 30-40% de mujeres que van a la consulta incluso por otros temas como tomarse PAP, transtorno del ciclo, etc, no informan sobre la sequedad vaginal. Por eso nosotros al evaluar las características del tejido tenemos que preguntar sobre su esfera sexual(si tiene pareja, como esta su vida intima, si tiene dispareunia, infección urogenital o sangrado, etc). NOTA: si ya tiene ulceraciones, le haremos especulo? Tenemos k individualizar cada caso,  tenemos que reconocer el tipo de ulceración, si es una ulcera por la atrofia y que además se agrego una infección o tiene prolapso total, primero se hara tacto vaginal y con esto evaluaremos si será posible acceder con especulo o no(esto fue pregunta de una alumno).

Los gineconologos comprenden mejor a las pacientes que las mismas ginecólogas(según el doctor)
Las características k vemos son sequedad, disminución de labios mayores y menores, del introito y además la paciente puede sangrar fácilmente. Debemos dar terapia hormonal en las postmenopausicas.

Las necesidades en una AV post menopausicas son:

La AV se hace aparente clínicamente a partir de 4-5años despues de la menopausea. Y se presentan tanto cambios objetivos y subjetivos en el 25-50% de las post menopausicas (osea 1 d cada 2 mujres)

Es fundamental que los profesionales de atención de la salud se involucren rutinariamente en discusiones abiertas y respectivas con las mujres postmenopausicas sobre su salud urogenital para asegurar que la VA sintomática sea detectada precozmente y manejada adecuadamente. Osea el medico general ya sea en su serums o en atención primaria de salud lo tiene que hacer, tendrá que hacer promoción, prevención, consejeria y tratamiento de esta enfermdad. En la zona rural si el paciente no viene a la consulta el medico debe de ir a buscarlo(asi dice el doctor) de esa manera sabemos si hacemos un buen trabajo. Las mujeres de zonas rurales son las que tienen mas problemas con la VA. El tto debe ser antes de la atrofia, por eso a las mujeres de 35-40 años ya les podemos estar aconsejando y dando información de que se preocupen de su salud vaginal(al llegar a la menopausea). El tto hormonal continuado es lo electivo y los preparados locales(todos son eficaces) de hormonas dependen de cada paciente para que elijan uno.
En AV el tto hormonal es con estrógenos, podemos usar estriol, o estrógenos conjugados o estradiol en crema. Ahora tenemos uno nuevo que es derivado del estradiol k es el PROMESTRIENO de accion específicamente local y puede usarse en mujeres con antecedentes de cáncer ginecológicos(ya que no pasa a la sangre).

En caso de cirugías para un buen desenlace (poco sangrado) tengo que tener un buen tejido recuperado y para preparación de la vaginal es de 14 dias previos a la cirugía(con hormonas locales). La via vaginal es una via parenteral y su absorción sistemia es el doble que si utilizaríamos la via oral, pero por via vaginal si tengo la posibilidad de usar estriol(es el estrógeno más débil y de acción corta) este es útil sobre todo en mujeres >65años, por eso hay buena seguridad usando estriol que incluso puedo usarlo sin la necesidad de asociarlo a un progestágeno(aun en una mujer >60-65años), pero si yo quiero tener un mayor margen de seguridad ya no pensaría en el estriol sino en el PROMESTRIENO, que puedo usarlo en cualquier mujer incluso con antecedente de cáncer ginecológico.


  • El doctor dice que todas las preparaciones tópicas(derivados de estrógenos) son efectivas, absolutamente todas. Aun diciéndole todo esto a la paciente ella puede decidir no querer ninguna terapia hormonal(esta en todo su derecho), pero nosotros tenemos que darle otras alternativas, y le recomendamos cualquier lubricante o gel vaginal, incluso los de tipo multivitamínico puedn servir ya que humectan ese tejido, pero claro esta que no tendrá los mismos beneficios superiores de los estrógenos. 

El tratamiento tópico en VA dura de 14-21 días(depende de la respuesta del tejido) y después de este tto diario se pasa a un tto de mantenimiento k ya no será diario, por ejemplo en las que ya nicagando van a tener vida sexual(ya no tendrán dolor en las relaciones sexuales) en ellas luego del tto con estrógenos se les da un tto de mantenimiento con solo cremas humectantes(cualquier crema o lubricante). Todo esto depende de la individualización del paciente.

Debemos recodar k el uso de la terapia hormonal sistemica no va a prevenir la incontinencia urinaria, solo va a mejorar el tejido, recupera la tensión de los ligamentos. pero si ayuda a recuperar el tejido urogenital y a disminuir las ITUS recurrentes. En mujeres postmenopausicas sin vida sexual y sin factores de riesgo k hacen ITUs recurrentes a pesar de tto antibiótico, es por la atrofia ya que necesitamos recuperar ese tejido(con estrógenos) para k se defienda de las infecciones. Al usar estradiol local(su derivado el PROMESTRIENO) no es necesario adicionar un progestágeno.

Caso: mujer de 64ª con ITUs a repetición que tiene urocultivo positivo, con vida sexual activa(una CANDY xD) nunca recibió tto hormonal, con ATB pero k no mejora, a esta mujer se le debería dar ESTROGENOTERAPIA LOCAL.

Ahora hay la MHT(terapia hormonal en la menopausea, siglas en ingles) que dicen que la terapia hormanal es PARA QUIEN LA NECESITE, debe ser individualizada y a la dosis mas baja k necesite y en corto tiempo.

Pregunta de examen: LA ACTIVIDAD SEXUAL ES RECOMENDABLE AL LLEGAR A LA MENOPAUSEA? Claro que si, ya sea con pareja o sin pareja(masturbación, si kieren con vibrador, hay vibradores aprobados por la FDA debido a la necesidad de las mujeres aguantadas). La actividad y estimulación sexual son importantes ya que fisiológicamente al tener acto sexual(no relación sexual k es lo k tenemos todos ahora como amigos) permite mayor irrigación urogenital. Hay k aprender a ver las necesidades de las mujeres(no mirar k es solo algo superficial).

En el Perú no existe ningún plan nacional k beneficie a las mujeres en climaterio(si existe en >73ª en mujeres de la tercera y cuarta edad, pero no específicamente para el climaterio).

Debemos tener una visión integral, el objetivo en VA  es RECUPERAR EL EQUILIBRIO DEL ECOSISTEMA VAGINAL. De preferencia el tto deber ser LOCAL(hormonal de 14 a 21 dias).

Ejemplo: si una mujer viene con bochornos, sudoración profusa, mejor dicho con todo el síndrome climatérico y además VA, le damos tto local hormonal? Rpta: si el principal problema es a nivel vaginal(la VA) tengo k usar la via vaginal(tto local), pero si los problemas son fundamentalmente sistémicos  yo le tengo k dar tto sistémico(ya sea VO, IM o gel en piel) k igual llega a nivel urogenital.

Si su problema es principalmente urogenital es tto local, pero si además tiene otros problemas sistémicos(palpitaciones, cefalea, labilidad emocional, bochorno, etc), entonces tengo k ver su problema urogenital para luego pasar a los demás ahí La indicación es el HORMONOTERAPIA DE BAJA DOSIS, en el tiempo k la mujer lo requiera.


  • NOTA: un alumno pregunto k si la paciente tiene ambos, tanto problemas climatéricos sistémicos y local(urogenital) k tto dar? El doctor dijo k podemos usar ambos(local y sistémico) pero k primero daríamos local(14-21d) y luego el sistémico a dosis baja.



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